Slinkend vertrouwen in de medische wetenschap

De kop op pagina één van de Volkskrant was vandaag ´Psychiatrie in greep commercie´. ´Wat is daar nu nieuw aan´, dacht ik, want het is een proces dat al jaren geleden werd gedocumenteerd. De banden tussen makers van middelen die ons mentaal gezond moeten maken en psychiaters worden steeds hechter.

De heftige opening van de krant bleek te danken te zijn aan een artikel in het online medische tijdschrift PLoS Medicine (voor wie nieuwsgierig is naar naam; het staat voor Proceedings Library of Sciences en de toevoeging Medicine wil zeggen dat het niet om handbal gaat). Het artikel laat zien dat bij de voorbereiding van de nieuwe Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) – het de vijfde in de reeks worden – die in mei 2013 zal verschijnen het aantal deskundigen dat nauwe banden heeft met de farmaceutische industrie sinds 2007 met 21% is toegenomen. 69 procent van de leden van de commissies die de DSM5 voorbereiden heeft wat we noemen belangenverstrengeling (conflict of interest).

Maar eerst die DSM. Die verschijnt met enige regelmaat en daarin worden alle psychiatrische aandoeningen opgenomen, beschreven en hun behandeling beschreven. Het is een bijbel voor de Amerikaanse psychiater, maar omdat de wetenschap een internationaal bedrijf is en specialisten elkaar regelmatig zien op congressen, artikelen schrijven in de zelfde vakbladen en daarin weer op elkaar reageren heeft het ook gevolgen voor de ISM, de internationale geestelijke gezondheidsbijbel. De koppenmaker van de Volkskrant had er zin en maakte er iets moois van: “Bijbel psychologen en psychiaters leest als productcatalogus van farmaceutische industrie”.

Of dat echt zo is weten we pas in mei 2013, maar de dans om allerlei nieuwe psychiatrische aandoeningen in de DSM5 opgenomen te krijgen is al een tijd aan de gang en soms lekt er iets naar buiten. Zo zou rouw opgenomen worden onder de stemmingsstoornissen. Toen ik daar een paar weken geleden over twitterde kreeg ik onmiddellijk een reactie “Maar het kan flink aangrijpen”. Ja zeker, maar als rouw zo erg is dan heet het een depressie en het rechtvaardigt beslist niet een diagnose rouw of gebrekkige vaardigheid om rouw te verwerken of weet ik wat voor prachtige term. Dat zou namelijk een onacceptabele vorm van medicalisering van ons leven zijn. Er moet een grens zijn aan wat we ziekte noemen en die kan niet uitsluitend door artsen worden bepaald. Het wordt disease mongering genoemd: eerst een diagnose marketen, waarna behandeling vanzelfsprekend wordt.

Bij nadere analyse blijkt dat alle leden van de groep die over slaapstoornissen gaat banden met de makers van medicijnen hebben. Ze willen restless legs op nemen in de lijst. De groep die over dementie en delier gaat bestaat voor 89 procent uit mannen en vrouwen met belangenverstrengeling en dat geldt voor 83 procent bij de groep die spreekt over psychotische stoornissen.

Overigens was de DSM4 ooit ook al een slagveld van opinies en verontwaardiging over de verstrengeling van commercie en psychiatrie. In die zin is er niets veranderd, behalve de mate waarin dat gebeurt. Door de kritiek in 2007 besloot de American Psychiatric Association dat er meer transparantie moest komen en daarom moesten de deskundigen opgeven er in hun geval belangenverstrengeling was. Dat gebeurt al enige jaren in medische vakbladen bij publicaties. Maar transparantie helpt niet en verandert niets aan de praktijk.

Henk Jan Out, vice president klinisch onderzoek bij geneesmiddelenfabrikant MSD zegt in de Volkskrant dat het bijna onmogelijk is om deskundigen zonder belangenverstrengeling te vinden. Ik vertaal het maar even kort voor u: Alleen klunzen die niet deskundig genoeg zijn werken niet bij de farmaceutische industrie.

Op Twitter legt Henk Jan Out uit dat het overigens allemaal helemaal goed komt want op 31 januari 2012 hebben KNAW, KNMG en de Gezondheidsraad een Code over omgaan met belangenverstrengeling aan minister Schippers van VWS aangeboden. Die code over belangenverstrengeling gaat alles oplossen. Al sinds het begin der mensheid weten we al dat een code zonder sancties tandeloos is en om een en ander te operationaliseren heb je regels nodig: dit kan wel en dit kan niet. Vanaf het begin der tijden weten we ook al dat als je mensen het zelf laat beoordelen ze erg clement blijken te zijn voor zichzelf en degenen die ze na staan. Een code werkt niet en dat geldt ook voor de wereld der psychiaters. Kom op, het zijn mensen. Op alle andere maatschappelijke terreinen zijn er ook regels en worden mensen die de regels overtreden veroordeeld. Iemand die op de beurs werkt en de regels rond belangenverstrengeling overtreedt (inside trading) komt voor de rechter en wordt niet door zijn gelijken beoordeeld, maar door de samenleving (rechter). Voor duidelijkheid zijn regels noodzakelijk zodat we weten waar we ons aan moeten houden. Maar blijkens een twitter van Henk Jan Out werkt dat niet, want regels geven meer bureaucratie en dat maakt de medicijnen duurder. Ik was verbijsterd dat te lezen: Dus als er een sanctie opgelegd zou worden, dan moet de patiënt die maar voor de pillenproducent en de psychiater betalen. Hoe ver sta je buiten de samenleving als je zulke dingen zonder het schaamrood op de wangen beweert?

Het kan echt heel simpel. Het artikel in PLoS Medicine heeft wat eenvoudige suggesties voor regels. Echt niet duur en ingewikkeld hoor. Deskundigen die zich door de speakers´ bureau´s van de pillenmakers laten inhuren (het gaat om 15 procent van die jongens en meisjes in de DSM5 commissies) die horen niet in de consensusbijeenkomsten thuis. Weg ermee. Voor de transparantie kies je maar of je je a raison van 10.000 Euro per praatje als reclamebord voor een behandeling laat inhuren of dat je echt serieus genomen wilt worden door de wetenschappelijke wereld. Stukken waar je je naam als deskundige aan verbindt, maar die door ghostwriters betaald door medicijnproducenten zijn geschreven mogen ook helemaal naar huis. Als er echt geen mensen zonder belangenverstrengeling gevonden kunnen worden, dan nodig je iemand die wel nauwe banden met medicijnproducenten heeft uit voor een presentatie en dan vertrekt deze weer voor er beslissingen worden genomen. Lieg je over belangenverstrengeling dan word je net als een wielrijder die gejokt heeft over zijn verblijfplaats tijdens dopingcontrole een paar jaar geschorst.

Het is echt niet heel erg moeilijk om wat zuiverheid in de medische wetenschappelijke huishouding te brengen, want op deze manier is de medische beroepsgroep zelf de belangrijkste oorzaak van het slinkend vertrouwen in de medische wetenschap en de arts.