Inspecties: aanpak verwarde man die meisje doodstak schoot tekort

DEN HAAG (ANP) - Betrokken organisaties schoten tekort bij een verwarde man die vorig jaar de 11-jarige Sohani in Nieuwegein doodstak, stellen de Inspectie Justitie en Veiligheid (Inspectie JenV) en Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). De verdachte Hamzah L. verkeerde op dat moment in een psychose en heeft van de rechter onlangs tbs met dwangverpleging opgelegd gekregen. De inspecties oordelen dat de zorg aan hem ondermaats was en veiligheidsrisico's verkeerd werden ingeschat.

L. kreeg ten tijde van het dodelijke incident zorg en begeleiding vanuit meerdere organisaties. Die handelden volgens de inspecties niet altijd volgens de afspraken of zoals van ze verwacht kon worden. De zorg had bijvoorbeeld niet "het kwaliteitsniveau dat bij deze risicovolle patiënten verwacht mag worden". Ook stellen de inspecteurs dat het de samenwerkende organisaties aan "forensische scherpte ontbrak die nodig is om veiligheidsrisico's in te schatten". Daarom hebben de organisaties op meerdere momenten signalen niet opgevangen of opgemerkt.

De betrokken organisaties deden niet altijd genoeg om L. in beeld te krijgen en te houden, vinden de opstellers van het rapport. Zo kwam hij op de dag van het dodelijke steekincident en de dag daarvoor in aanraking met de politie, maar wisten agenten niet dat zij een monitoringssysteem moesten raadplegen. Bovendien stond in dat systeem niet goed beschreven hoe agenten moesten handelen. Daardoor werd geen contact opgenomen met de crisisdienst.

Familieleden

Daarnaast heeft de toezichthouder relevante informatie gemist omdat hij op verlof was, maar wel verantwoordelijk bleef voor het toezicht op L. De zorgaanbieder leunde naar het oordeel van de inspecteurs ook te veel op het beeld van de toezichthouder.

Een ander punt van kritiek is dat de betrokken organisaties de familieleden bij wie hij ten tijde van het incident een klein jaar woonde, niet genoeg betrokken. De zorgverleners vroegen familieleden om te letten op zorgwekkende signalen, zonder proactief contact met ze te onderhouden. Hulpverleners hadden volgens de onderzoekers niet goed door dat er "grote druk op de schouders van de familie" rustte.

De inspecties zien dat de manier waarop de zorg is georganiseerd het werk van hulpverleners moeilijk maakt. Onder andere door wachttijden lukte het niet om een passende woonplek te vinden voor L. De inspecteurs raden zorgminister Sophie Hermans en justitieminister David van Weel (beiden VVD) daarom aan om de zorg aan mensen met verward gedrag te verbeteren.